Протез стопы по Шопару: инновации и уход? 

Когда говорят про ампутацию на уровне сустава Шопара, многие почему-то сразу думают о чём-то устаревшем, почти историческом. Мол, разрез между таранной и пяточной костью с одной стороны и ладьевидной с кубовидной — с другой, классика жанра, что там может быть нового? А на практике — именно здесь кроется масса нюансов, от которых зависит, будет ли человек просто ходить или ходить правильно, без перекоса таза и проблем со спиной лет через десять. Сам много лет назад считал, что главное — точность гильзы, а оказалось, что всё начинается с культи и её взаимодействия с протезом стопы.

Не просто ?оставить пяточный бугор?

Основное заблуждение, с которым сталкиваешься даже среди некоторых коллег, — это представление, что операция по Шопару сама по себе гарантирует отличную опорность. Сохранили пяточную кость — и всё, мол, пациент будет наступать на собственную кожу. Да, биомеханически это огромный плюс, но культя после такой ампутации — штука капризная. Если мягкие ткани вокруг пяточного бугра не сформированы правильно, не обеспечено их надёжное прилегание к кости, то со временем возникает болезненное смещение, натёртости, и вся выгода от сохранения опорной зоны сводится на нет.

Видел случаи, когда пациенты приходили с готовыми протезами от других мастерских — гильза идеально отлита, а внутри, в зоне бугра, пустота в сантиметр. Человек не наступает, а как бы ?проваливается? в протез при нагрузке. И начинаются бесконечные подкладки из поролона, которые только усугубляют проблему. Здесь нужен не просто слепок, а ювелирное моделирование рельефа, особенно медиальной опорной поверхности. Иногда приходится буквально лепить этот участок на гипсовой модели заново, ориентируясь на след от нагрузки в тестовом чехле.

И ещё момент с подошвенным сгибанием. После ампутации по Шопару часто наблюдается экинус — стремление культи уйти в подошвенное сгибание. Если в протезе не предусмотреть жёсткий задний берц или правильный угол установки стопы, то будет переразгибание в колене при ходьбе. Это классическая ошибка, которую потом очень сложно исправить перепостановкой стопы. Нужно предвидеть заранее.

Инновации? Чаще — грамотная комбинация проверенного

Сейчас много говорят про новые материалы, карбоновые рамы, динамические стопы. Это, безусловно, прогресс. Но в случае с протезированием по Шопару самая большая ?инновация? зачастую заключается не в суперсовременном компоненте, а в том, как ты соединяешь этот компонент с индивидуальными особенностями культи. Например, взять ту же энерговозвращающую стопу. Её установка с излишним тыльным сгибанием для такого уровня ампутации может привести к ощущению нестабильности в момент переката. Пациент будет жаловаться, что его ?подбрасывает?, а не толкает вперёд.

Один из наиболее удачных, на мой взгляд, подходов — это использование модульных систем, где можно точно регулировать угол и жёсткость. Не буду рекламировать бренды, но те же решения от Ottobock или ?ssur в сегменте умеренной активности дают хорошую почву для работы. Важно не просто вкрутить модуль, а рассчитать его положение относительно проекции центра тяжести. Для активных пациентов мы часто комбинируем карбоновую гильзу с рамой из того же материала и лёгкой, но отзывчивой стопой. Это даёт и необходимую торсионную подвижность, и хорошую энергоотдачу.

А вот с силиконовыми и гелевыми вкладышами для этого уровня — история неоднозначная. Да, они улучшают присасывание и комфорт, но могут добавить нежелательной подвижности в сагиттальной плоскости. Иногда старый добрый войлочный чехол, точно выкроенный и смоделированный, работает куда стабильнее. Это как раз тот случай, когда нужно отталкиваться не от каталога, а от пальпации культи и анализа походки.

Уход — это про дисциплину, а не только про гигиену

Объяснять пациенту про уход за культей и протезом — это отдельная наука. Многие думают, что главное — мыть и протирать на ночь. Но для уровня Шопара критически важен уход за самой кожей в зоне дистального отдела, особенно по медиальной поверхности, где кожа часто истончена и подвержена мацерации. Рекомендую всегда иметь под рукой нежирный крем для восстановления барьерной функции кожи, что-то вроде средств с декспантенолом. И никакого вазелина в чистом виде — он забивает поры.

Что касается ухода за самим изделием, то здесь вечная головная боль — конденсат внутри гильзы. Особенно в нашем климате с перепадами температур. Пациенты жалуются на влажность, неприятный запах. Советую простую, но действенную вещь: иметь несколько сменных хлопчатобумажных чехлов (не носков, а именно тонких чехлов) и менять их в течение дня. А на ночь обязательно вынимать все внутренности из гильзы, протирать насухо и оставлять в проветриваемом месте. Кажется ерундой, но продлевает срок службы и гильзы, и вкладышей на годы.

Отдельно стоит сказать про наблюдение. После первичного протезирования мы всегда настаиваем на визите через 2-3 недели, а потом через 3 месяца. За это время объём культи неизбежно ?устаканивается?, и требуется коррекция гильзы или чехла. Если этого не сделать, пациент незаметно для себя начнёт компенсировать неидеальную посадку перекосом корпуса. Потом будем лечить не протез, а боли в пояснице.

Ошибки, которые дорого учат

Был у меня опыт лет десять назад с пациентом, спортсменом-любителем. Сделали ему лёгкий карбоновый протез с продвинутой стопой. Всё вроде бы идеально, динамика отличная. Но через полгода он пришёл с жалобами на боли в передне-медиальной части культи, где проходит сухожилие передней большеберцовой мышцы. Оказалось, что при активном отталкивании у него происходило перенапряжение этой группы, потому что в конструкции не было предусмотрено адекватного тыльного сгибания для амортизации удара. Пришлось переделывать, устанавливать стопу с более мягким передним краем. С тех пор для активных пациентов всегда делаю тестовую гильзу из пластика и смотрю на износ подошвы в условиях, приближённых к бою.

Ещё одна частая ошибка — пренебрежение высотой ?каблука?. После ампутации по Шопару разница в длине конечности минимальна, и кажется, что можно обойтись стандартной высотой. Но если не учесть естественный перекат и не сымитировать небольшой каблук в статике, то будет нарушен весь паттерн ходьбы. Пациент будет шлёпать передним отделом стопы. Иногда достаточно добавить 5-7 мм в пяточной части, чтобы походка стала естественной.

И, конечно, работа с рубцом. Если рубец расположен в зоне нагрузки, его нужно либо аккуратно разминать, либо, что чаще, в гильзе делать аккуратное углубление или накладку из мягкого силикона вокруг, но не на сам рубец. Прямое давление на рубец — это гарантия воспаления и отказа от ношения.

Где искать опору: немного о производителях и подходах

На рынке сейчас много предложений. Из тех, кто действительно понимает специфику сложного протезирования, включая уровень Шопара, можно отметить ряд производителей. Например, в работе мы иногда используем компоненты и рамы от компании ООО Циндао Лянькан Ортопедическая Техника. Они не так раскручены в массовом сегменте, но у них есть интересные наработки по индивидуальным карбоновым гильзам и системам крепления, которые хорошо показывают себя именно при нестандартных уровнях ампутации. Их сайт (https://www.thelkjz.com) полезно изучить специалистам, там есть технические нюансы, которые редко освещают крупные бренды. Компания Лянькан Ортопедическая Техника, основанная ещё в 1999 году в Циндао, позиционирует себя как многопрофильная реабилитационная организация, и их опыт в изготовлении протезов чувствуется в деталях — в той же проработке интерфейсов или в вариантах торсионных узлов для сохранения естественной подвижности остаточного отдела.

Но, повторюсь, ни один готовый компонент не заменит клинического мышления. Иногда лучшим решением для пожилого пациента с неидеальной сосудистой ситуацией оказывается не карбон, а качественная деревянная заготовка стопы, облегчённая и точно отмоделированная, в сочетании с пластиковой гильзой с мягким краем. Это дёшево, ремонтопригодно и предсказуемо. Не нужно гнаться за модой.

В итоге, протез стопы по Шопару — это всегда баланс. Баланс между инновационной динамикой и проверенной стабильностью, между желанием пациента и реальными возможностями его культи. Самая сложная часть работы — не слепить гильзу, а понять, как эта культя живёт и движется. И уже под это движение подбирать или создавать ту самую ?инновацию?, которая будет работать не в рекламном ролике, а в повседневной жизни человека, на лестнице, в магазине, на дачном участке. Всё остальное — уже технология.